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Y7.05

事故调查与经验反馈

本组卡片 · 4

  1. Y7.05.1调查目标是找出系统性成因而非追责个人
  2. Y7.05.2反馈闭环缺失会导致相同事故重复发生
  3. Y7.05.3调查结论需要转化为具体的设计或规程变更
  4. Y7.05.4调查过程本身需要独立于日常管理层级