HCI.TOP
A10.16

事故调查与差错报告

本组卡片 · 4

  1. A10.16.1事后调查容易受后见之明偏差影响，把当时的合理决策评判为明显失误
  2. A10.16.2单一根本原因的结论通常掩盖了多个共同作用的促成因素
  3. A10.16.3差错报告的及时性依赖报告成本足够低且不与惩罚挂钩
  4. A10.16.4调查的目的是找出可改进的系统条件，而非确认应追责的个人